Анкетирование граждан при прохождении диспансеризации

отмеченные поля, обязательные для заполнения *

Выберите учреждения *
1.ГУЗ ГГП №132.Улуковская участковая больница3.Прибытковская участковая больница4.Старо-Дятловичская больница сестринского ухода5.Бобовичская АОП6.Грабовская АОП7.Марковичская АОП8.Ново-Гутская АОП9.Терешковичская АОП10.Чёнковская АОП

Дата исследования

Фамилия, имя, отчество *

Адрес *

Дата рождения*

Мобильный телефон*

Укажите Ваш пол
МужскойЖенский

ИМТ: Рассчитываем ИМТ по формуле: ИМТ= Масса тела(кг)÷рост (м2) *

Артериальное давление АД __/__ мм.рт.ст. *

Диагноз артериальной гипертензии был у Вас установлен ранее.
ДаНет

Вы курите?
ДаНет

Если Вы курите - сколько лет?

Если Вы курите - сколько сигарет в день?

1. Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление спиртных напитков?
ДаНет

2. Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют употребление Вами алкоголя?
ДаНет

3. Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя?
ДаНет

4. Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья?
ДаНет

Был ли инфаркт миокарда, инсульт, внезапная смерть у Ваших близких родственников: матери или родных сестер в возрасте до 65 лет; у отца или родных братьев в возрасте до 55 лет?
ДаНет

Употребляете ли Вы ежедневно не менее 400 граммов фруктов и овощей (не считая картофеля)
ДаНет

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно, спортивные игры, занятия спортом)?
ДаНет

1. Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
ДаНет

2. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: появление или изменение формы и размеров пигментных образований на коже, губах, полости рта, незаживающих язв, эрозий, появление кровоточивости из них, их изъязвление
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: стойкого снижения звучности голоса или охриплости, упорного сухого кашля или со слизистой мокротой и прожилками крови
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: какие - либо изменения молочной железы (уплотнения, язвочки, втяжения, отек), выделения из сосков молочных желез
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: затруднения при прохождении пищи по пищеводу, периодически возникающая рвота, длительные запоры, сменяющиеся поносом?
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: слабость, похудание и потерю аппетита
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: Запоров более 3 дней, болей в животе, стула со слизью или кровью
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: Болей или тяжести в области желудка после еды или натощак, отрыжки воздухом или пищей
ДаНет

Не отмечали ли Вы у себя: затрудненного мочеиспускания, крови в моче
ДаНет